小祥 登 山 對 活 動 個 人 報 名 表

          活動(活動時間：  月  日至  月  日)

姓名

 

出生年月日

民國  年  月  日

出生地

 

身分證字號

 

聯絡電話(宅)：              (公)：              手機：              

緊急聯絡人

 

聯絡人電話

 

傳真電話

 

公司電話

 

聯絡地址

 

e-mail

 

體能評估

□ 很好      □ 尚可      □ 不是很好      □ 較差

登山經歷

□ 有高山經驗     □ 有中級山或郊山經驗     □ 均無

※我已詳閱『活動要約』並同意活動期間遵守相關事項‧簽名：           

身份證影本正面

身份證影本反面

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

地址：南投縣信義鄉望美村望和巷22-1號。 報名專線：0988-557000

E-mail：mthiking@pixnet.net                     網址： http://mthiking.pixnet.net/blog 

銀行代號：700      局號：0401161    帳號：0064412    戶名：伍寶珍
arrow
arrow
    全站熱搜

    小祥 發表在 痞客邦 留言(5) 人氣()

    E-mail轉寄